Le Système de Note à Deux Niveaux : Note Clinique + Résumé Accessible au Patient (Bonne Pratique 2026)
Résolvez la tension entre documentation clinique rigoureuse et compréhension du patient. Découvrez le système de note à deux niveaux avec des modèles réutilisables pour les thérapeutes, nutritionnistes et cabinets dentaires.
Écrit par
Équipe Dya Clinical
Experts en Documentation Clinique
Chaque praticien fait face au même dilemme de documentation : rédiger des notes suffisamment détaillées pour la rigueur clinique et la protection juridique, ou rédiger des notes suffisamment simples pour que les patients les comprennent réellement. En 2026, avec les obligations de transparence des dossiers et les attentes croissantes des patients, il n'est plus possible de choisir l'un au détriment de l'autre.
Le système de note à deux niveaux résout cette tension en produisant deux documents à partir de chaque consultation : une note clinique complète (Niveau 1) pour le dossier médical, et un résumé accessible au patient (Niveau 2) que celui-ci emporte avec lui. Une même séance, deux documents, deux publics — chacun recevant exactement ce dont il a besoin.
Pourquoi l'Approche à Deux Niveaux Est Désormais Indispensable
La Réalité des Dossiers Ouverts
Depuis avril 2021, le 21st Century Cures Act impose aux praticiens de partager les notes cliniques avec les patients par voie électronique. Depuis 2022, cette obligation couvre la quasi-totalité des données du dossier médical. Les patients lisent désormais vos notes d'évolution, vos synthèses de consultation et vos évaluations — souvent sans contexte.
Une recherche publiée dans JMIR Medical Education (2025) a révélé que certains patients se sentent jugés ou stigmatisés par des mots et des formulations contenus dans leur dossier. Une étude dans NEJM AI a démontré que la plupart des patients — en particulier ceux ayant une littératie en santé limitée — peinent à comprendre et à appliquer les notes cliniques standard.
Le résultat : les patients ont accès au dossier, mais pas à la compréhension. Cet écart génère de la confusion, érode la confiance et compromet l'adhésion au traitement.
La Charge Documentaire
Les praticiens croulent déjà sous la paperasse. Les études montrent de manière constante que la documentation est l'un des principaux facteurs d'épuisement professionnel. Ajouter un second document destiné au patient semble représenter une charge supplémentaire — mais avec la bonne méthode et les bons outils, le résumé patient est dérivé de la note clinique, pas créé de zéro.
Le Bénéfice de la Compréhension
Lorsque les patients reçoivent des résumés écrits en langage clair, la mémorisation passe de 14 % à plus de 85 %, selon les recherches sur la mémoire des patients (Kessels, 2003). Le système à deux niveaux ne se contente pas de satisfaire une exigence réglementaire — il transforme les résultats thérapeutiques en donnant aux personnes des informations qu'elles peuvent réellement utiliser.
Le Cadre à Deux Niveaux Expliqué
Niveau 1 : La Note Clinique
Il s'agit de votre documentation clinique standard — format SOAP, codes CIM, raisonnement clinique, mesures objectives. Elle sert le dossier médical, les exigences d'assurance, la protection juridique et la continuité des soins.
Public cible : Autres praticiens, auditeurs, assureurs, dossier juridique.
Langage : Technique, précis et complet. Les abréviations, la terminologie clinique et les évaluations structurées sont appropriées ici.
Exigences clés :
- Répond aux normes de documentation spécifiques à la spécialité
- Soutient la prise de décision clinique et la facturation
- Assure la protection juridique
- Permet la continuité des soins entre praticiens
Niveau 2 : Le Résumé Accessible au Patient
C'est le document que votre patient emporte chez lui — en format papier ou numérique. Il traduit la note clinique dans un langage que le patient peut comprendre et sur lequel il peut agir.
Public cible : Le patient et son entourage (famille, aidants).
Langage : Simple, respectueux, sans jargon. Rédigé à un niveau de lecture accessible à tous dans la mesure du possible.
Exigences clés :
- Explique ce qui s'est passé pendant la séance
- Clarifie ce qui a été observé ou évalué
- Indique ce que le patient doit faire ensuite
- Identifie les signes d'alerte ou les raisons de consulter
- Confirme le prochain rendez-vous et les objectifs
Modèle Réutilisable : Niveau 1 (Note Clinique)
La note clinique suit votre format SOAP ou spécifique à votre spécialité. Voici une structure universelle applicable à toutes les disciplines :
NOTE CLINIQUE — [SPÉCIALITÉ]
Date : [Date]
Séance n° : [Numéro]
Durée : [Minutes]
Praticien : [Nom, Qualifications]
SUBJECTIF
[Symptômes rapportés par le patient, préoccupations et évolutions depuis la dernière consultation]
OBJECTIF
[Observations cliniques, mesures, résultats de tests, données d'examen]
ÉVALUATION
[Interprétation clinique, impressions diagnostiques, progression vers les objectifs]
PLAN
[Interventions réalisées, modifications du traitement, orientations, calendrier de suivi]
CIM-10 : [Code(s)]
CCAM : [Code(s)]
Signature du praticien : _________________ Date : _________
Il s'agit de votre documentation standard — aucune modification n'est nécessaire si votre format actuel respecte déjà les normes cliniques.
Modèle Réutilisable : Niveau 2 (Résumé Accessible au Patient)
Voici le document qui peut transformer votre pratique. Utilisez ce modèle comme point de départ et adaptez le langage à votre spécialité :
RÉSUMÉ DE VOTRE SÉANCE
Date : [Date]
Votre praticien : [Nom]
CE DONT NOUS AVONS PARLÉ AUJOURD'HUI
[2-3 phrases en langage simple résumant le contenu de la séance.
Exemple : « Aujourd'hui, nous nous sommes concentrés sur l'anxiété que vous
ressentez au travail et avons pratiqué une nouvelle technique de respiration
pour vous aider à la gérer. »]
CE QUE NOUS AVONS OBSERVÉ
[Principales observations en langage courant, sans jargon.
Exemple : « La mobilité de votre épaule s'est améliorée depuis la dernière
fois. Vous pouvez désormais lever votre bras environ 20 degrés de plus
qu'il y a deux semaines. »]
CE QUE VOUS DEVRIEZ FAIRE AVANT NOTRE PROCHAINE SÉANCE
- [Action spécifique en langage simple]
- [Action spécifique avec fréquence si applicable]
- [Recommandations en lien avec le quotidien]
SIGNES À SURVEILLER
[Signes d'alerte qui devraient inciter le patient à appeler ou consulter.
Exemple : « Si votre douleur augmente fortement ou si vous remarquez un
engourdissement dans les doigts, veuillez appeler le cabinet immédiatement. »]
VOTRE PROCHAIN RENDEZ-VOUS
Date : [Date/Heure]
Ce sur quoi nous travaillerons : [Bref aperçu]
DES QUESTIONS ?
Contactez-nous au [téléphone/email] si quelque chose n'est pas clair.
Principes Clés pour le Niveau 2
- Utilisez le « nous » et le « vous ». « Nous avons échangé sur vos habitudes de sommeil » est collaboratif. « Le patient rapporte une insomnie » est clinique et distant.
- Remplacez le jargon par des explications. Non pas « amplitude articulaire améliorée de 20° » mais « Vous pouvez bouger votre épaule environ 20 degrés de plus que la dernière fois. »
- Limitez à une page. Les résumés trop longs découragent les patients. Priorisez ce qui compte le plus pour les prochaines étapes.
- Présentez les actions à réaliser sous forme de liste. Les patients sont plus susceptibles de suivre les consignes lorsqu'elles sont clairement énumérées.
- Rédigez avec respect. Évitez les jugements subjectifs sur l'apparence, l'observance ou le comportement. Utilisez un langage centré sur la personne tout au long du document.
Exemples par Spécialité
Thérapie / Santé Mentale
Niveau 1 (Extrait de note clinique) :
S : Le patient rapporte une anxiété accrue (GAD-7 : 14, contre 11
précédemment). Identifie un conflit au travail comme facteur de stress
principal. Sommeil perturbé — rapporte 4-5 h/nuit avec insomnie
d'endormissement. Nie toute idéation suicidaire/homicidaire. Exercice
thérapeutique (journal de pensées) complété 3/7 jours.
O : Affect anxieux, débit verbal accéléré. Coopérant et investi.
Orienté dans les 4 sphères. Insight partiel, jugement préservé.
É : Trouble anxieux généralisé avec exacerbation secondaire à un facteur
de stress professionnel. Observance partielle des exercices de TCC.
Alliance thérapeutique maintenue.
P : Introduction de la respiration diaphragmatique + relaxation musculaire
progressive. Prescription du journal de pensées quotidien avec format
simplifié (colonnes réduites). Suivi à 1 semaine.
Niveau 2 (Résumé patient) :
RÉSUMÉ DE VOTRE SÉANCE
CE DONT NOUS AVONS PARLÉ AUJOURD'HUI
Aujourd'hui, nous nous sommes concentrés sur l'anxiété que vous ressentez
en lien avec votre situation au travail. Votre score d'anxiété a un peu
augmenté depuis la dernière fois (de 11 à 14 sur 21), ce qui est cohérent
avec le stress que vous avez décrit.
CE SUR QUOI NOUS AVONS TRAVAILLÉ
Nous avons pratiqué deux nouvelles techniques de relaxation :
1. Respiration abdominale — inspiration lente sur 4 temps, pause de 4
temps, expiration sur 6 temps
2. Relaxation musculaire progressive — contraction puis relâchement de
chaque groupe musculaire pendant 5-10 secondes
CE QUE VOUS DEVRIEZ FAIRE CETTE SEMAINE
- Pratiquez l'exercice de respiration abdominale deux fois par jour (matin
et avant le coucher), même les jours où vous vous sentez calme
- Continuez à remplir votre journal de pensées — nous avons simplifié le
format pour que ce soit plus facile
- Essayez l'exercice de relaxation musculaire lorsque vous sentez la
tension monter au travail
SIGNES À SURVEILLER
Si vous remarquez que votre anxiété devient si intense que vous ne pouvez
plus assurer votre journée de travail, ou si vous avez des pensées de
vous faire du mal, veuillez nous appeler immédiatement ou contacter le
3114 (numéro national de prévention du suicide).
VOTRE PROCHAIN RENDEZ-VOUS
[Date] — Nous ferons le point sur l'efficacité des techniques de
relaxation et continuerons à enrichir votre boîte à outils pour
gérer le stress professionnel.
Nutrition / Diététique
Niveau 1 (Extrait de note clinique) :
S : Le patient revient en suivi. Rapporte une meilleure adhésion au
régime méditerranéen. Estime 5 portions de fruits/légumes par jour
(contre 2 précédemment). Rapporte un grignotage persistant le soir
(aliments sucrés). Nie tout symptôme gastro-intestinal. Activité
physique : marche 20 min x 3/semaine.
O : Poids : 87,2 kg (préc. : 89,1 kg, -1,9 kg/4 semaines). IMC : 29,4.
Tour de taille : 98 cm (préc. : 100 cm). TA : 128/82. Glycémie à
jeun : 5,8 mmol/L (préc. : 6,2).
É : Surpoids avec prédiabète. Tendance positive pour le poids, le tour
de taille et la glycémie à jeun. Grignotage nocturne identifié comme
principal frein à la progression.
P : Maintenir le régime alimentaire actuel. Introduire une collation
structurée le soir (combinaison protéine + fibre) pour remplacer les
aliments sucrés. Objectif : réduire la glycémie à jeun < 5,6 mmol/L.
Suivi à 4 semaines avec bilan sanguin.
Niveau 2 (Résumé patient) :
RÉSUMÉ DE VOTRE SÉANCE
CE DONT NOUS AVONS PARLÉ AUJOURD'HUI
De belles avancées ce mois-ci ! Nous avons fait le point sur vos
habitudes alimentaires et vos mesures pour voir comment les changements
que vous avez mis en place fonctionnent.
CE QUE NOUS AVONS OBSERVÉ
- Vous avez perdu 1,9 kg (environ 4 livres) depuis la dernière
consultation — bravo
- Votre tour de taille a diminué de 2 cm
- Votre glycémie s'est améliorée (de 6,2 à 5,8) — cela va dans le
bon sens
- Vous mangez davantage de fruits et légumes, et cela fait vraiment
la différence
CE QUE VOUS DEVRIEZ FAIRE AVANT NOTRE PROCHAINE SÉANCE
- Continuez l'alimentation de type méditerranéen qui fonctionne bien
- Pour le grignotage du soir : remplacez les en-cas sucrés par une
combinaison protéine + fibre. Quelques idées :
* Yaourt nature avec des fruits rouges
* Tranches de pomme avec une cuillère à soupe de beurre de cacahuète
* Une petite poignée de noix avec un fruit
- Poursuivez votre routine de marche (3 fois par semaine, 20 minutes)
- Vous devrez faire un bilan sanguin à jeun avant notre prochaine
consultation — l'ordonnance est jointe
SIGNES À SURVEILLER
Si vous ressentez une soif inhabituelle, des envies fréquentes d'uriner
ou une vision trouble, contactez votre médecin car ces symptômes peuvent
être le signe d'un taux de sucre élevé dans le sang.
VOTRE PROCHAIN RENDEZ-VOUS
[Date] — Nous passerons en revue vos nouveaux résultats sanguins et
verrons comment fonctionne le changement de collation du soir. Notre
objectif est de faire passer votre glycémie à jeun en dessous de 5,6.
Dentaire
Niveau 1 (Extrait de note clinique) :
S : Le patient se présente pour un détartrage de routine. Rapporte une
sensibilité intermittente au quadrant inférieur droit au froid, apparue
il y a ~2 semaines. Nie toute douleur spontanée. Brossage 2x/jour,
fil dentaire irrégulier. Pas de changement de traitement médicamenteux.
O : Examen : Tartre modéré quadrant inférieur droit. Inflammation
gingivale 18-20 (saignement au sondage+). Profondeurs de sondage
2-4 mm, 5 mm isolé sur 19 DL. Radiographie : carie interproximale
débutante 19 MO. Pas de pathologie périapicale. Test de sensibilité
19 positif, réponse dans les limites normales.
É : Gingivite chronique localisée quadrant inférieur droit. Carie
débutante 19 MO. Hypersensibilité dentinaire 19.
P : Détartrage réalisé avec ultrasons + instruments manuels. Vernis
fluoré appliqué. Programmer restauration composite 19 MO. Renforcement
des instructions d'hygiène : technique de fil dentaire + démonstration
brossette interdentaire. Prescription dentifrice désensibilisant.
Contrôle à 6 mois.
Niveau 2 (Résumé patient) :
RÉSUMÉ DE VOTRE VISITE
CE QUE NOUS AVONS FAIT AUJOURD'HUI
Nous avons réalisé votre détartrage aujourd'hui. Nous avons passé plus
de temps sur la zone inférieure droite où du tartre s'était accumulé,
et nous avons appliqué un traitement protecteur au fluor.
CE QUE NOUS AVONS OBSERVÉ
- Zone inférieure droite : Vos gencives sont un peu enflammées car la
plaque s'est accumulée entre les dents. C'est une irritation
gingivale débutante — elle est tout à fait réversible avec un bon
usage du fil dentaire
- Dent n°19 (molaire inférieure droite) : Nous avons détecté un tout
petit début de carie entre deux dents. C'est pris tôt, donc un
simple plombage suffira
- La sensibilité au froid que vous avez mentionnée provient de cette
même dent — ce n'est pas le signe de quelque chose de grave
CE QUE VOUS DEVRIEZ FAIRE
- Commencez à utiliser le dentifrice désensibilisant que nous vous avons
recommandé — brossez-vous normalement avec et appliquez-en aussi une
petite quantité directement sur la dent sensible le soir
- Passez le fil dentaire quotidiennement, en particulier dans la zone
inférieure droite. Utilisez la technique que nous vous avons montrée
aujourd'hui (en forme de C autour de chaque dent)
- Pensez aux petites brossettes interdentaires pour les espaces entre
vos dents du fond — elles sont très efficaces
PROCHAINES ÉTAPES
- Nous devons programmer un court rendez-vous pour traiter la petite
carie sur votre molaire inférieure droite. Plus nous intervenons tôt,
plus l'intervention sera simple
- Votre prochain détartrage de routine sera dans 6 mois
QUAND NOUS APPELER
Si la sensibilité s'aggrave, persiste plus de quelques secondes après
avoir mangé ou bu, ou si vous ressentez une douleur spontanée,
contactez-nous.
Comment Mettre en Place un Flux de Travail à Deux Niveaux
Étape 1 : Commencez par Votre Note Clinique
Rédigez votre documentation de Niveau 1 comme vous le faites habituellement. Ne modifiez pas votre processus clinique et ne compromettez pas le niveau de détail.
Étape 2 : Extrayez l'Essentiel pour le Patient
À partir de votre note clinique complète, identifiez :
- Les 2-3 observations les plus importantes
- Les actions que le patient doit réaliser
- Les signes d'alerte pertinents pour sa situation
- Le prochain rendez-vous et son objectif
Étape 3 : Traduisez en Langage Simple
Reformulez les informations extraites en suivant ces règles :
- Remplacez chaque terme médical par un équivalent du quotidien
- Utilisez des phrases courtes (moins de 20 mots si possible)
- Rédigez à la deuxième personne (« vous » et « votre »)
- Structurez les informations sous forme de listes à puces ou numérotées
- Limitez le résumé à une page
Étape 4 : Transmettez Rapidement
Fournissez le résumé patient dans les 24 heures suivant la séance — idéalement avant que le patient ne quitte le cabinet. La transmission numérique (email, portail patient) garantit qu'il en dispose au moment où il en a besoin.
Erreurs Courantes à Éviter
Faire le Travail en Double
Le système à deux niveaux ne doit pas signifier tout rédiger deux fois. Le Niveau 2 est une traduction et une synthèse du Niveau 1, pas un document parallèle. Si vous passez plus de 3 à 5 minutes sur le résumé patient, votre flux de travail nécessite une optimisation.
Édulcorer les Notes Cliniques
Certains praticiens, sachant que les patients liront leurs notes, commencent à s'autocensurer dans le dossier clinique. C'est risqué. Votre note clinique doit rester complète et honnête. Le résumé patient est l'endroit où vous adaptez le message — pas la note clinique.
Ignorer le Niveau de Littératie en Santé
Près de 36 % des adultes ont un niveau limité de littératie en santé. Rédiger un résumé patient dans un registre universitaire va à l'encontre de l'objectif. Utilisez des outils d'évaluation de la lisibilité pour vérifier vos résumés, et visez le niveau de lecture le plus accessible possible.
Oublier les Actions à Réaliser
Un résumé qui explique ce qui s'est passé mais ne dit pas au patient quoi faire ensuite est incomplet. Chaque résumé patient doit inclure des étapes concrètes et réalisables que le patient peut suivre.
Comment l'IA Transforme la Donne
L'objection majeure au système de documentation à deux niveaux a toujours été le temps. Rédiger un jeu de notes est déjà une charge — en rédiger deux semble impossible.
Les outils de documentation clinique basés sur l'IA ont supprimé cet obstacle. Les solutions actuelles peuvent :
- Générer le Niveau 1 à partir d'enregistrements de séances ou de transcription en temps réel
- Produire automatiquement le Niveau 2 en traduisant les observations cliniques en langage simple
- Maintenir un formatage cohérent d'une séance à l'autre et d'un praticien à l'autre
- Adapter le niveau de lecture aux besoins du patient
Cela signifie que le système à deux niveaux n'exige plus de temps supplémentaire au praticien. L'IA gère la traduction tandis que vous conservez la supervision et le jugement clinique.
Vous souhaitez mettre en place le système de note à deux niveaux sans alourdir votre charge de travail ? Dya génère automatiquement les notes cliniques et les résumés accessibles au patient à partir de vos séances — pour que chaque patient reparte avec un document qu'il peut réellement comprendre.
Références
Kessels, R. P. C. (2003). Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 219-222. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC539473/
OpenNotes. (2021). U.S. Federal Rule Mandates Open Notes — 21st Century Cures Act. https://www.opennotes.org/onc-federal-rule/
Nath, B. et al. (2025). Guidelines for Patient-Centered Documentation in the Era of Open Notes: Qualitative Study. JMIR Medical Education, 2025(1), e59301. https://mededu.jmir.org/2025/1/e59301
Zaretsky, J. et al. (2024). A Cross-Sectional Study of GPT-4–Based Plain Language Translation of Clinical Notes to Improve Patient Comprehension. NEJM AI. https://ai.nejm.org/doi/abs/10.1056/AIoa2400402
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